HIV 감염인 지원 신청서
감염인	성 명 (예: 홍*동)		성 별	남 여
	주민등록번호 (전체 기입)		의료보험종류
	전 화		휴 대 폰
	주 소
진료기관	기 관 명		주치의 성명
	전 화		휴 대 폰
	팩 스		E-mail
진단/소견
신청 목적	1. 치료비 지원 2. 복지후생비 지원
신 청 액	원
지원금 신청 사유	별첨 지원금 신청 사유서 이용
위와 같이 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (인 또는 서명) 재단법인 한국에이즈예방재단 귀하

주소 : 06652 서울시 서초구 반포대로 14길 27, 702호 (서초동, 탑스벤처타워)

전화 : (02) 732-1251-2           팩스 : (02) 732-1252

E-mail : kfap@kfap.or.kr